項(xiàng)目名稱

                                                  項(xiàng)目

一、本頁為公眾意見

與本項(xiàng)目環(huán)境影響和環(huán)境保護(hù)措施有關(guān)的建議和意見（注：根據(jù)《環(huán)境影響評(píng)價(jià)公眾參與辦法》規(guī)定，涉及征地拆遷、財(cái)產(chǎn)、就業(yè)等與項(xiàng)目環(huán)評(píng)無關(guān)的意見或者訴求不屬于項(xiàng)目環(huán)評(píng)公參內(nèi)容）

（填寫該項(xiàng)內(nèi)容時(shí)請(qǐng)勿涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等內(nèi)容，若本頁不夠可另附頁）

二、本頁為公眾信息

（一）公眾為公民的請(qǐng)?zhí)顚懸韵滦畔?/span>

姓   名

身份證號(hào)

有效聯(lián)系方式

（電話號(hào)碼或郵箱）

經(jīng)常居住地址

xx省xx市xx縣（區(qū)、市）xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）xx村（居委會(huì)）xx村民組（小區(qū)）

是否同意公開個(gè)人信息

（填同意或不同意）

（若不填則默認(rèn)為不同意公開）

（二）公眾為法人或其他組織的請(qǐng)?zhí)顚懸韵滦畔?/span>

單位名稱

工商注冊(cè)號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

有效聯(lián)系方式

（電話號(hào)碼或郵箱）

地    址

xx省xx市xx縣（區(qū)、市）xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）xx路xx號(hào)

注：法人或其他組織信息原則上可以公開，若涉及不能公開的信息請(qǐng)?jiān)诖藱谥凶⒚鞣梢罁?jù)和不能公開的具體信息。